Martwica kości szczęk (ang. osteonecrosis of the jaws – ONJ) jest rzadkim schorzeniem, które występuje zwykle wtórnie do radio- i chemioterapii, zwłaszcza przy leczeniu bisfosfonianami (BP). Stanowi ona problem wymagający szybkiej pomocy medycznej i może powodować zaburzenia czynnościowe układu żucia, takie jak upośledzenie przyjmowania pokarmów, czy ból. Także obniżenie estetyki przyczynia się do dyskomfortu i obniżenia jakości życia u pacjentów dotkniętych tym schorzeniem. Terapia bisfosfonianami jest wykorzystywana do leczenia chorób dotykających kości, takich jak osteoporoza, przerzuty rakowe do kości, hiperkalcemia w przebiegu nowotworów złośliwych oraz szpiczak mnogi, ze względu na charakter przeciwresorpcyjny, przeciwangiogenny oraz przeciwnowotworowy tej grupy leków. Pojawiająca się po leczeniu martwica kości jest działaniem ubocznym odkrytym dopiero niedawno, zwykle występuje ona do roku czasu po zabiegu chemioterapii i bardzo często związana jest z urazem lub naruszeniem ciągłości tkanek, przy zabiegach takich jak ekstrakcja zęba, leczenie kanałowe a także chorobami zakaźnymi, w rzadkich przypadkach notowano rozwój martwicy kości wtórny do chemio- i radioterapii po wszczepieniu implantów. Obserwuje się także zwiększone ryzyko rozwoju martwicy kości przy jednoczesnej terapii glikokortykosteroidami.
Podejmując jakiekolwiek działanie lecznicze u pacjentów, u których w wywiadzie podawane jest leczenie bifosfonianami lub radioterapia w obrębie głowy i szyi oraz leczenie osteoporozy lub też planowana jest tego rodzaju terapia należy zachować szczególną ostrożność. Leczenie protetyczne wymaga często wcześniejszej ekstrakcji zębów, co u takich pacjentów nie jest wskazane, gdyż przyczynia się do podniesienia ryzyka wystąpienia martwicy kości. Planując założenie uzupełnień protetycznych u takich pacjentów należy uwzględnić czas, jaki minął od zabiegu, ich ogólny stan zdrowia, a zwłaszcza choroby układowe mogące wpływać na metabolizm tkanki kostnej oraz gojenie się ran, a także stan miejscowy jamy ustnej, zwłaszcza jeśli chodzi o rozmieszczenie obszarów kości dotkniętej martwicą oraz towarzyszące jej owrzodzenia tkanek miękkich. Pacjenci z aktywną martwicą kości szczęk powinni być konsultowani przez chirurga szczękowo-twarzowego przed zaplanowaniem leczenia protetycznego, ponieważ często zachodzi konieczność usunięcia martwej tkanki kostnej i zastąpienia jej przeszczepem, co może wpływać na kształt wyrostka zębodołowego. Ze względu na to, że duży odsetek pacjentów z martwicą kości to osoby poddawane terapii z uwagi na nowotwory wskazane jest pobranie wycinka tkanki kostnej w celu wykluczenia nawrotu choroby nowotworowej. Duża część pacjentów z martwicą kości wtórną do radio- i chemioterapii to pacjenci z dużymi brakami zębowymi lub bezzębiem, co jest często wynikiem konieczności wykonania sanacji bezwzględnej przed zabiegami chirurgicznego usunięcia nowotworów oraz terapii zapobiegającej ich nawrotom.
Pacjentom z ostrą martwicą kości zalecane są najczęściej protezy ruchome osiadające, wykorzystujące śluzówkę do przenoszenia sił żucia na kość. Leczenie ma na celu zapewnienie odpowiedniej funkcjonalności układu żucia, zwłaszcza u osób z bezzębiem całkowitym, a także poprawienie funkcji mowy oraz przywrócenie odpowiednich proporcji twarzy. Protezy osiadające stosowane są na łuk zębowy w którym martwica kości nie jest obecna, w przypadku widocznych owrzodzeń tkanek miękkich otaczających fragment kości z martwicą proteza łuku przeciwstawnego musi być zaprojektowana tak, aby nie pozostawała ona z nim w kontakcie, gdyż podrażnianie tego miejsca mogłoby stymulować obejmowanie coraz większych obszarów przez martwicę. Protezy powinny być projektowane w momencie, gdy brzegi tkanek miękkich otaczających otwartą martwicę tkanki kostnej nie będą objęte procesem zapalnym. Przymierzając wzornik protezy łuku przeciwstawnego wykonuje się wał zwarciowy w przypadku bezzębia łuku przeciwstawnego lub też część łuku, w której brakuje zębów modeluje się z wosku, aby wykluczyć kontaktowanie się części protezy z obszarem martwicy, co mogłoby prowadzić do podrażnień tkanek i procesu zapalnego wzmagającego aktywność choroby.
W niektórych przypadkach wszczepia się także implanty zębowe, jednak obserwuje się zmniejszoną zdolność do osseointegracji w stosunku do populacji nie objętej radio- i chemioterapią, co ma związek z zakłócaniem metabolizmu tkanki kostnej przez napromieniowanie kości szczęki i żuchwy oraz działanie farmaceutyków, zwłaszcza bifosfonianów. Implanty zębowe są wszczepiane do wyrostka zębodołowego szczęki lub żuchwy nie objętej martwicą tkanki kostnej. Niekiedy stosowane są konstrukcje protetyczne oparte na implantach zębowych, jednak ze względu na obecność ognisk martwicy niewskazane jest wykonywanie uzupełnień stykających się z tkankami miękkimi z nimi sąsiadującymi.
Bibliografia:
- Osteonecrosis of the jaw secondary to bisphosphonate therapy: Background, clinical features, pathogenesis, therapeutic rationale and protocols, Parish P. Sedghizadeh
- Prosthodontic treatment during active osteonecrosis related to radiation and bisphosphonate therapy: A clinical report, Mark Marunick, Sara Gordon, (J Prosthet Dent 2006;96:7-12.
